TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA


No comprimas con mucha fuerza y vigor
la mano de un niño tierno

Focíclides





Desafortunadamente en algunas ocasiones los niños presentan algunos trastornos durante su crecimiento, algunos son menores, reversibles, y otros requieren estimulación y una atención constante para conseguir optimizar al máximo las capacidades del niño.


LISTADO TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia (DSM IV)

  • Retraso mental
  • Trastornos del aprendizaje
  • Trastornos de las habilidades motoras
  • Trastornos de la comunicación
  • Trastornos generalizados del desarrollo
  • Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador
  • Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez
  • Trastornos de tics
  • Trastornos de la eliminación
  • Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia

PUNTOS FUNDAMENTALES EN LA INTERVENCIÓN DE NIÑOS CON T.G.D.


· El programa de tratamiento debe ser individualizado y adaptado a las características del niño.

· Tener en cuenta la dificultad de generalización de lo aprendido entre distintos ambientes, como la casa y la escuela

· Es imprescindible ser constante en el tratamiento, y que exista una coordinación total entre la familia, profesores y demás profesionales que atiendan al niño.

· Dado que son niños que funcionan mejor en situaciones previsibles y muy estructuradas, los cambios deben ser graduales y a ser posible anticipados.

· Las técnicas de modificación de conducta han demostrado ser altamente eficaces en la eliminación o creación de conductas. Comportamientos agresivos, impulsivos o desafiantes pueden ser corregidos. Se deben adaptar las técnicas a las peculiaridades del niño.

TRASTORNOS GENERALES DEL DESARROLLO (TGD)

Los TGD son un conjunto de trastornos que se caracterizan por alteraciones y retrasos en el desarrollo de las áreas sociales, cognitivas y de comunicación. Suelen acompañarse por conductas repetitivas y estereotipadas y una limitación en los intereses y actividades. Se presentan habitualmente antes de los 5 años y su curso es crónico.

Dentro de los TGD encontramos el autismo infantil, autismo atípico, síndrome de Rett, trastornos desintegrativos de la infancia, trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados, síndrome de asperger y otros de difícil clasificación. 

Algunas hipótesis señalan la existencia de un espectro autista, con manifestaciones diferentes y distintos grados de severidad, que no siempre conlleva una deficiencia mental, pero siempre se vincula a la dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de empatía y un repertorio conductual estereotipado y limitación de áreas de interés. 


SÍNTOMAS DE LOS TRASTORNOS GENERALES DEL DESARROLLO

SÍNTOMAS

 La sintomatología puede presentar mucha variabilidad y grados de afectación. Estas son las áreas en las que los niños con TGD presentan déficits más significativos:

a) Conciencia y orientación

La claridad de su conciencia se encuentra muy limitada e interferida por las graves carencias que afectan al resto de las funciones psíquicas, sobretodo en las áreas cognitivas. La orientación temporal-espacial y respecto a sí mismo se hallan gravemente afectadas y en todo caso vienen determinadas por las áreas de intereses restrictivas que delimitan su atención preferente

b) Atención y memoria

Se encuentra muy dispersa o contrariamente es muy selectiva para áreas de interés muy concretas. A pesar de ello suelen estar atentos a los detalles del entorno pero sin poder interpretar los significados más abstractos de las cosas. Existen unas capacidades especialmente elevadas en cuanto a memorización, y aptitudes viso-espaciales, no obstante, la memoria, funciona de forma irregular en sus rendimientos viéndose muy influenciada también por el interés que pueda despertar en el niño la actividad concreta.


EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS GENERALES DEL DESARROLLO (TGD)

La evaluación de los niños con T.G.D. deberá efectuarse desde un enfoque multidisciplinar. En primer lugar la evaluación médica y neurológica debe aportar una historia detallada desde el nacimiento, su desarrollo, exámenes o pruebas físicas y neurológicas. En algunos casos será necesaria la realización de estudios del cariotipo para detectar posibles anomalías cromosómicas como el Síndrome X Frágil.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Pueden existir disfunciones en las áreas de expresión oral, motricidad, capacidad sensorial y cognitiva, por lo que todas ellas deben ser evaluadas.
La aplicación de pruebas de capacidad intelectual, como el WISC-R o WISC IV, sólo deberán ser utilizadas en los casos en los que la expresión oral esté preservada, en caso contrario, no se obtendrán datos fiables. 
Pruebas específicas de evaluación
Existen una serie de instrumentos de evaluación cuyos resultados sirven como indicativo de presencia de un síntoma. Estos cuestionarios suelen estar orientados a delimitar la existencia de un espectro autista, Síndrome de Asperger y autismos de alto nivel de funcionamiento. 
Existen diferentes baterías, inventarios y escalas del desarrollo (Gesell, Battelle, Bayley...) que pueden proporcionarnos una información valiosísima, ya que nos señalan el punto donde se encuentra el niño dentro de cada una de las diferentes áreas propuestas (en las baterías Battelle: áreas personal, social, adaptativa, motora, comunicación y cognitiva). Esto se lleva a cabo determinando una edad (según baremos) para cada área. Así un niño de 5 años con alta afectación en la área motriz puede dar una edad de desarrollo en esa área de tan sólo 2 o 3 años, ello nos da una idea del retraso que presenta siempre comparado con el grupo normativo. 


ENURESIS: LO QUE NO DEBE HACER


• La enuresis no depende de la voluntad del niño, sino que se trata de un retardo para alcanzar el control de la micción. Evite cualquier tipo de reproche, burla o castigo.

No ponga pañales a su hijo. El niño al no sentirse mojado se "acomodará" al problema y la enuresis se mantendrá por más tiempo.

No restrinja al niño la ingestión de agua. Además de ser molesto para el niño, le privarará de las sensaciones y mecanismos necesarios para conseguir un control total de esfínteres.

No levante a su hijo por la noche para hacer pis, ya que el momento en que el niño despierte no coincidirá con la sensación de vejiga llena por el niño. Será un esfuerzo inútil y no lograran que el niño aprenda el reflejo de la micción.

• No realice usted todas las labores cotidianas asociadas a mojar la cama. Haga que el niño coopere retirando las sabanas mojadas, cambiandose de ropa.

No transmita al niño su preocupación por el problema. En vez de ello, pongale solución.

• Una vez que el niño tenga la edad apropiada para iniciar el tratamiento de la enuresis, no lo demore y evitará que se instaure el problema de la enuresis .

ENURESIS SECUNDARIA

Cómo actuar frente a la enuresis secundaria

Muchos padres se encuentran con el problema de que sus hijos, con edades superiores a los 5 ó 6 años, continúan teniendo problemas a la hora de controlar sus esfínteres durante el sueño. En algunas ocasiones ocurre que estos escapes tienen lugar tras un largo periodo sin mojar la cama.

Cuando nuestros hijos, tras un periodo de continencia previo de al menos seis meses de duración, vuelven mojar la cama en alguna ocasión, estamos ante un problema de enuresis secundaria.

No necesariamente tiene que ocurrir en niños y niñas de corta edad, sino que la enuresis secundaria también puede darse en adolescentes. Es sobre todo en estos casos donde tenemos que poner especial atención en investigar una posible causa orgánica o patológica responsable del síntoma.

La enuresis secundaria se conoce también como regresiva y, entre sus causas  destacan las de signo psicológico. Los factores que pueden dar lugar a este tipo de enuresis son de lo más variados;  el nacimiento de un hermanito, una mudanza, tensión, discusiones familiares o situaciones de estrés emocional, siendo estas últimas –dentro de las psicológicas- las más comunes en el caso de adolescentes (causa emocional muy fuerte).

Las enfermedades de tipo orgánico se hacen sentir con mayor fuerza en la enuresis secundaria que en la primaria, actuando como desencadenante de la misma; infecciones urinarias, irritaciones o ciertos cuadros de diabetes pueden ser la causa de estos escapes.

ENCOPRESIS

Se denomina Encopresis a la incontinencia de materia fecal después de los 4 años de edad. Es el paso voluntario o involuntario de heces .que comprende desde el simple manchado de la ropa interior a la evacuación de mayores cantidades de heces, en lugares no adecuados para este propósito, de acuerdo con las pautas socioculturales propias del lugar.

Aproximadamente el 1% de los escolares de los primeros años presentan este cuadro, siendo predominante en un 80% aproximadamente en el sexo masculino, El niño puede no padece ninguna afección orgánica.


El trastorno puede ser la expresión de la continuidad de una incontinencia fisiológica infantil, aparecer después de haber adquirido el control de los esfínteres o consistir en la deposición deliberada, aun cuando exista un control normal de los esfínteres. El cuadro puede presentarse como una alteración aislada o puede formar parte de un síndrome más amplio, en especial de un trastorno de las emociones o de un trastorno disocial.


TRASTORNOS DE INGESTIÓN INFANTIL

LA PICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un período de por lo menos 1 mes.
B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.
C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas culturalmente.
D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

EN QUÉ CONSISTE

El Síndrome de Pica o Alotriofagia es un trastorno poco común de la conducta alimentaria caracterizado por el deseo irresistible de ingerir o lamer sustancias poco usuales y no destinadas al consumo humano, como tiza, pegamento, moho, hojas, pasta dental, colillas, tierra e incluso heces, entre otros.

En los niños de corta edad esta conducta es habitual debido a su afán por explorar el entorno y su costumbre de llevarlo todo a la boca, dejando de considerarse normal a partir de los 18-24 meses de edad.

No se conocen exactamente cuales son las causas que provocan esta alteración, aunque se apunta a varios motivos concretos y sin relación entre ellos,. Las causas que se barajan son:
  • Físicas, por deficiencias nutricionales. Suele darse en mujeres embarazadas, sospechándose que este desorden puede tener sus raíces en el instinto animal que nos obligaría a la ingesta de yeso para suplir carencias de calcio durante el embarazo.

  • Culturales, en este caso unidas también a la falta de alimento, ya que se sabe que este trastorno tiene mayor incidencia en regiones pobres como Centro y Sudamérica, y en la India.

  • Psicológicas y mentales. Aquí el abanico es amplio, pudiendo desencadenarse en personas que sufren estrés, baja autoestima, o que padecen o han padecido miedos, abusos, u otros traumas psicológicos.

TARTAMUDEZ INFANTIL

El tartamudeo consiste en una interrupción en el ritmo o fluidez del habla con una frecuencia mayor de lo que se considera normal en relación a la edad y desarrollo del niño, y que en ocasiones aparece alrededor de los 3 años.

Su aparición puede estar provocada porque a esta edad el niño aún no domina la coordinación de los músculos implicados en el habla, también puede tener dificultades para recordar las palabras o sentirse inseguro al hablar. Frecuentemente es un problema pasajero, que se consideraría producto de la adquisición normal de la habilidad del habla. 

Cuando estas dificultades en la fluidez no desaparecen y se hacen cada vez más frecuentes hablamos de Tartamudez. . Estas alteraciones en el habla pueden ser:
  • Repeticiones de sonidos, sílabas o palabras
  • Sonidos inusualmente largos
  • Interjecciones frecuentes (ehh, umh, etc.)
  • Pausas dentro de una palabra
  • Pausas o bloqueos en el discurso
  • Sustitución de palabras problemáticas
  • Palabras con un exceso de tensión física
  • Repeticiones de monosílabas

TRASTORNO POR TICS

Los tics son espasmos, movimientos o sonidos repentinos e involuntarios que la persona hace de forma repetida. Puede ser un tic motor en el que parpadee un ojo o lo guiñe, un tic vocal en el que emita gruñidos, etc.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS DISTINTOS TRASTORNOS POR TICS DSM-5

Síndrome de Tourette (ST)

Para que una persona reciba el diagnóstico de ST, debe cumplir los siguientes criterios:


A. Los tics motores múltiples y uno o más tics vocales han estado presentes en algún momento durante la enfermedad, aunque no necesariamente de forma concurrente.

B. Los tics pueden aparecer intermitentemente en frecuencia, pero persisten durante más de un año desde la aparición del primer tic.

C. Comienza antes de los 18 años.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, cocaína) o a otra afección médica (como la enfermedad de Huntington, encefalitis posvírica).

Trastorno por tic vocal o motor crónico

A. Los tics motores o vocales únicos o múltiples han estado presentes durante la enfermedad, pero no ambos a la vez.

B. Los tics pueden aparecer intermitentemente en frecuencia, pero persisten durante más de un año desde la aparición del primer tic.

C. Comienza antes de los 18 años.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo cocaína) o a otra afección médica (como enfermedad de Huntington, encefalitis posvírica).

E. Nunca se han cumplido los criterios de trastorno de la Tourette.

Trastorno por tics transitorio

A. Tics motores y/o vocales únicos o múltiples.

B. Los tics han estado presentes durante menos de un año desde la aparición del primer tic.

C. Comienza antes de los 18 años.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., cocaína) o a otra afección médica (p. ej., enfermedad de Huntington, encefalitis posvírica).

E. Nunca se han cumplido los criterios de trastorno de la Tourette o de trastorno de tics motores o vocales persistente (crónico).


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno de movimientos estereotipados: Las estereotipias motoras se definen como movimientos involuntarios rítmicos, repetitivos y predecibles que parecen ser a propósito pero que no tienen ninguna función adaptativa ni finalidad y que se detienen con la distracción. Se diferencian de los tics porque comienzan antes de los 3 años, y su duración prolongada (de segundos a minutos), por su forma y localización fija, repetitiva y constante. 

La corea: implica acciones rápidas, aleatorias, continuas, abruptas, irregulares, impredecibles y no estereotipadas que, normalmente, son bilaterales y afectan a todas las partes del cuerpo (es decir, la cara, el torso, las extremidades). El ritmo, la dirección y la distribución de los movimientos varían de un momento a otro, y los movimientos normalmente empeoran durante los intentos de acción voluntaria. 

Una distonía es una contractura sostenida y simultánea de músculos agonistas y antagonistas que da lugar a una postura distorsionada o a movimientos distorsionados de partes del cuerpo. Las posturas distónicas a menudo están desencadenadas por intentos de realizar movimientos voluntarios y no se observan durante el sueño. 

POR QUÉ SE PRODUCEN LOS TICS

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Aproximadamente entre el 1 y 2% de la población presenta el trastorno crónico de tic motor. Esta afección es más común que el síndrome de Tourette; sin embargo, no es tan frecuente como el trastorno de tic transitorio. Los tics crónicos pueden ser formas del síndrome de Tourette.

Síntomas

  • Parpadeo excesivo
  • Gestos faciales
  • Movimientos rápidos de brazos, piernas u otras áreas
  • Sonidos (gruñidos, carraspeo, contracciones abdominales o diafragmáticas)
Las personas pueden contener estos síntomas durante un período de tiempo breve, pero experimentan una sensación de alivio cuando realizan estos movimientos. Los pacientes típicamente los describen como responder a un deseo interno y pueden tener sensaciones anormales en el área del tic antes de que éste ocurra.


TRATAMIENTO PSICOLOGICO TICS

Según diversas teorías, un tic es un hábito aprendido que ha alcanzado la máxima fuerza del hábito; por lo tanto, sería posible extinguir el hábito estableciendo un hábito negativo o incompatible, consistente en la no realización del tic.

Los procedimientos terapéuticos basados en esta teoría son, generalmente eficaces en la eliminación de tics transitorios y crónicos.

Una parte del tratamiento se utiliza con medicación de tipo neuroléptico, como el haloperidol, que buscan una reducción de los tics a través de la disminución de la actividad dopaminérgica en el cerebro. Esto sería interesante para reducir el síntoma, pero no actuaría sobre el foco del problema, y ahí entra la terapia cognitivo-conductual, encaminada a la extinción de lo que podría considerarse un hábito aprendido como respuesta a una situación ansiógena.
Respecto a las técnicas psicológicas, el procedimiento de inversión de hábito es considerado el tratamiento principal de los trastornos de tics, y tiene como objetivo enseñar un hábito deseable y que dadas las condiciones del trastorno, deje de provocar un notable malestar o deterioro significativo en áreas sociales, laborales u otros ámbitos del individuo.

El objetivo principal del biofeedback, es dar a conocer al paciente acerca de los procesos fisiológicos de los que ordinariamente no es consciente, haciendo posible que de este modo sea capaz de controlarlos o modificarlos

El objetivo del autorregistro es poder obtener datos sobre los tics del paciente en el momento que ocurren.

Estas técnicas perfectamente pueden ser ejecutadas por separado, pero demuestran una gran efectividad cuando se mezclan

El tratamiento concreto a seguir con un niño en particular no consiste en la aplicación de una técnica estándar, sino que depende de los datos obtenidos en la evaluación previa realizada.

Técnicas como el Biofeedback (Carrobles y col,1987), son utilizadas en distintas áreas tanto somáticas como psicológicas; es así como puede tratar problemas neuromusculares como la hemiplejía, parálisis cerebral, discinesias, tics faciales, distonías, etc.; Así como problemas mentales como la ansiedad, fobias, obsesiones, histerias, depresión, etc.

Otra forma de tratamiento para esta alteración es el método de relajación, ya que la tensión y el nerviosismo inducen o agravan los tics, por lo que es conveniente aprender a relajarse cuando se está nervioso. También esta técnica está indicada cuando el grado de ansiedad ante situaciones específicas es tan elevado que el sujeto no puede enfrentarse a ellas, evitando dichas situaciones aunque eso le reporte graves consecuencias. Estos problemas son los llamados clínicamente miedos o fobias.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TICS

Para el tratamiento de los tics se suele utilizar medicación con el objetivo de disminuir la frecuencia de emisiones de éstos.

Un resumen de los fármacos más utilizados se presenta en la siguiente tabla.


Fármaco Tipo de fármaco Dosis inicial Dosis diaria habitual (ml) Amplitud dosis habitual (ml) Eficacia terapéutica
Haloperidol Neuroléptico 0.25 5.0 1.5-10.0 Alta
Pimocida Neuroléptico 0.5-1.0 7.5 1.5-30.0 Alta
Penfluridol Neuroléptico 10.0 40.0 20-140 Quizá alta
Flufenacina Neuroléptico 0.25-0.5 7.0 2-15 Quizá alta
Clonacepam Benzodiacepina 0.55.02-15No demostrada
ClonidinaAntihipertensor 0.05 0.25 0.1-0.4Incierta
Elaborada por Bados en 1995.

Los antagonistas de la dopamina son aquellos fármacos que neutralizan o reducen la acción de este neurotransmisor. El haloperidol es un neuroléptico que se cree que es un fármaco especialmente eficaz. Según Shapiro y colaboradores (Shapiro et al, 1989), el 25% de los pacientes reducen sus tics en un 70% o más a dosis bajas y sin efectos secundarios adversos significativos. Un 50% de pacientes presentan efectos secundarios, pero éstos pueden ser manejados con tiempo. El 25% restante no responde al tratamiento debido a los efectos secundarios. Éstos tienden a aumentar con la dosis y son el Talón de Aquiles del haloperidol.

Los efectos secundarios del haloperidol incluyen los siguientes: motivación disminuida, interferencia cognitiva (problemas de atención y memoria), interferencia con el funcionamiento escolar o laboral, acinesia, acatisia, distonía aguda, discinesia tardía, efectos anticolinérgicos (boca seca, pupilas dilatadas, visión cercana borrosa, estreñimiento, retención urinaria), efectos endocrinológicos (aumento de apetito con la consiguiente ganancia de peso, aumento excesivo de las mamas o secreción láctea, irregularidades menstruales, disminución del deseo sexual), malestar emocional, irritabilidad, humor deprimido, ansiedad o fobias y problemas de pronunciación (Bados y col, 1991; Bados, 1995).

Las fenotiacinas flufenacina y trifluoperacina, también pertenecen al grupo de los neuropépticos, han sido igual de eficaces que el haloperidol, aunque la primera tuvo menos efectos sedantes y extrapiramidales. Esto, junto con diversos trabajos de tipo clínico a llevado a pensar que algunas fenotiacinas como la flufenacina, son útiles en el tratamiento de los tics y que sus efectos secundarios, aunque similares a los del haloperidol, son tolerados mejor por algunos pacientes.

El tiapride y el sulpiride han dado buenos resultados tanto en algunos estudios no controlados como en comparación al placebo. Se piensa que estos fármacos son útiles y que tienen menos efectos secundarios que otros neurolépticos, aunque se requiere una mayor investigación.

El clonazepam es una benzodiacepina, un tranquilizante menor. Se ha mostrado relativamente eficaz en estudios no controlados, aunque inferior al haloperidol.

REFLEXIÓN

Si bien estos medicamentos ayudan a reducir la frecuencia de emisión de los tics, trabajan sobre su producción, pero no ayudan a la persona a controlar ni reconducir su problema. Pueden ser una gran ayuda, especialmente en los momentos iniciales del tratamiento, pero lo ideal es la realización de una terapia psicológica encaminada a dotar a la persona de instrumentos de control de sus propias emisiones, especialmente si son niños, ya que son muy sensibles a la idea de estar medicados, ser diferentes, etc, lo que puede tener graves efectos sobre su autoestima, relación con sus compañeros y especialmente no poner medios de su parte, ya que "la medicación les curará"